不一样的脑梗死

57岁的男患者唐某因“吐词不清伴双下肢乏力10+天，加重1+天”入院。既往2+年前脑梗死病史，遗留有记忆力下降、反应迟钝。否认高血压、糖尿病病史。否认吸烟、饮酒史。适龄结婚，育有1女，女体健，父母已故（具体死因不明），父亲有帕金森综合征病史，其三个姐妹都有脑梗死病史，大姐如今痴呆生活不能自理，长期居住养老院。神经系统查体：运动性失语，右侧上肢肌力5-级，右侧下肢肌力5-级。表情淡漠，不爱与人交流。MMSE评分：18/31分。入院完善头颅MRI已经有了不一样的改变：

图像的特点：

双侧大脑半球皮层下、半卵圆中心、侧脑室周围，呈点片状或弥漫性分布长T1、长T2信号，脑干、基底节区可见多发微出血灶。

双侧颞级白质呈现明显高信号，称为“O‘Sullivan征”是CADASIL最具特征的早期表现之一。

综合患者目前的症状+影像表现+家族史，初步考虑是CADASAL。进一步完善遗传学检查，提示NOTCH3基因突变。

一、CADASAL是一类什么疾病

是一种非动脉硬化性、遗传性脑小动脉病。临床上以偏头痛、反复发作TIA和卒中发作（缺血常见）、认知障碍和精神障碍为临床特征。其发病与19号染色体上NOTCH3基因突变有关。

多数患者有显性遗传性家族史，在40~60岁发病，平均发病年龄在45岁，绝大多数患者缺少常见的脑血管病危险因素，但是吸烟、高血压、糖尿病等因素可以导致发病提前。主要症状为反复出现的小卒中、血管性认知障碍和情绪障碍，少数患者出现眩晕或偏头痛，一般在发病15~20年后丧失行走能力。

该病的诊断主要依靠典型的临床表现及影像学检查，皮肤或血管周围活检可发现 GOM 沉积，遗传学检测可发现 NOTCH3 基因突变。

二、诊断建议：

1. 当中年患者出现脑小血管病临床表现，合并阳性家族史或缺少常见脑血管病危险因素时，要考虑到该病的可能。

2. 当头颅 MRI 出现经典脑小血管病改变，合并颞极或外囊WMHs时，要考虑到该病的可能。

3. 当临床和影像学疑诊 CADASIL 患者时，应进行 NOTCH3 基因测序，当突变导致 NOTCH3 蛋白胞外段结构域的半胱氨酸位点置换时，即为致病突变。

4. 当临床疑诊 CADASIL，而 NOTCH3基因没有突变或发现的突变没有半胱氨酸置换突变时，需进行皮肤活检验证。

三、治疗和管理建议：

1. CADASIL 患者可以合并高血压、糖尿病、高胆固醇血症等脑血管病危险因素，应常规对这些危险因素进行管控。

2. 该病急性发病时，不推荐溶栓治疗，但是如果考虑其他原因导致的急性发作，并不妨碍溶栓的进行。

3. 发生缺血性卒中后，可以应用抗血小板药物作为二级预防，但其有效性缺乏证据支持（从治疗 角度 而 言 ，2023年 发 表 的 The LacunarIntervention Trial-2该研究采用了两个传统的药物单硝酸异山梨酯

和西洛他唑）。

4. 发生缺血性卒中后，不常规推荐他汀类药物作为二级预防，除非有他汀类药物使用适应证。

5. 碳酸酐酶抑制剂（如醋甲唑胺、醋氮酰胺等）可以调控血管周围 pH 值或一氧化氮释放，进而调节血管收缩功能，可能对卒中的复发和偏头痛发作有一定的预防作用。

6. 该病患者的血压调控可能存在异常，血压骤降和血压过低均可能导致脑缺血，行外科手术治疗的患者在麻醉中应维持血压的平稳。

7. 该病认知障碍尚缺乏有效药物，可参考血管性认知障碍治疗。

本期供稿 | 神经内科  肖兴莉

文字编辑 | 宣传统战社工部（文明办）  蒋艳

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