研修｜刘斌：在学习中发现不足，不断提升自己

嗨，大家好！《研修》专栏好久没和大家见面了，今天要和大家分享内分泌科副主任医师刘斌在美国堪萨斯大学医学中心学习的一些感悟，让我们跟随斌哥开启一段“游学”之旅。

经英语笔试，面试等选拔后，我获得了赴美国访学的机会。在发送中英文简历经美方最终确认及通过美国堪萨斯大学医学中心再次组织的口语面试后，2019年11月7日，我和来自全国的同仁共5人有幸赴美国堪萨斯大学医学中心（KUMC）进行临床学习，我被任命为此行的团长。经过长达13个小时的飞行，我们到达芝加哥的奥黑尔国际机场，然后转机，经过2小时的飞行，最终到达堪萨斯城。

奥黑尔国际机场

堪萨斯城初印象

与堪萨斯城的初次见面

KUMC初印象

堪萨斯大学始建于1865年，1866年9月12开始授课，1873年首批学生毕业，学校有三个校区，劳伦斯校区，爱德华校区及KUMC校区，KUMC始建于1905年，经过百年的发展，已有医学院，护理学院，健康职业学院和附属医院四部分。KUMC目前有床位700张左右，为堪萨斯州最好的医院；2018-2019全美5000家医院的各个专业排名中，KUMC有9个专业进入前50强，其中内分泌科2018年排名19，2019年排名20。

到达堪萨斯城后的第三天（因为需要倒时差），负责该国际交流项目的Irina女士带我们领取白大褂、制作胸牌、参观医院和学校，最后堪萨斯大学医学中心的相关负者人（包括医院的院长，医学院的院长，护理学院的院长）接见了我们。

KUMC的人和物

内分泌科学习见闻

KUMC的的内分泌分为糖尿病中心，骨质疏松中心，内分泌临床和基因临床四部分。因为我在提交的书面报告中明确提出要学习骨质疏松的诊治进展，因此KUMC安排Dr Bhattacharya教授（研究方向为骨质疏松）指导我骨质疏松的学习，Dr Bhattacharya教授每次预约10个左右病人，绝大部分患者为骨质疏松。

内分泌诊室

以第一次就诊的原发性骨质疏松患者为例，教授会给患者显示一组非常形象生动的图片，分别是正常骨骼的微结构、骨质疏松骨骼微结构、脊柱骨折的图片、股骨颈骨折的图片、骨质疏松患者的脊柱后突畸形及行走困难的图片；接下来告诉患者的诊断标准，然后与患者进行交流，告诉她或他现在确诊为骨质疏松；如果不治疗，你会出现上述图片上的情况。经过交流后，几乎所有的患者会说，我不想那样，同意积极接收治疗；接下来，教授会告诉患者骨质疏松的治疗药物分为哪几类，你现在的情况适合哪种药物治疗；再给患者一组数据图表，告诉患者治疗的获益及药物副作用的风险，整个就诊过程轻松，愉快，患者配合治疗积极性高。许多病人在随访时，都获得了非常好的治疗效果。因此我觉得这种用图表和数据说话的交流方式非常值得我们借鉴学习。

住院部见闻

住院部环境

工作情况

美国实行严格的医药分家，医生负责看病，制定方案，开药由药师负责。美国医生的社会地位很高，患者及家属对医院和医生都很信任，病人住院期间不需家属陪伴，所有日常生活及康复护理由专业护士负责，家属只需定期来了解患者病情及治疗方案，与医生进行充分交流，参与患者的治疗决定。每天中午主治医生和护士会对所管病人的病情进行分析汇总。

住院部的患者的病情很复杂，涉及各种内科疾病，所以查房的主治医生都是大内科医生，他们的知识非常全面；涉及专科疾病会请专科医生会诊，所以你经常会看到同一个患者有多个不同专业的医生参与查房；会诊时，先由低年资医生会诊，然后向高年资医生汇报，然后两位医生共同查看患者，最终给出会诊意见。    

老年医学中心见闻

老年中心的接诊的患者主要包括住院后病情随访、疼痛管理、老年痴呆的诊断、管理及治疗、老年人安全驾驶问题等多个方面，其诊治流程与内分泌门诊相似。治疗上更多的是对症治疗。因为是老年人，存在各种疾病风险，医生办公室的墙壁上随处可见各种评分标准（包括疼痛、出血、痴呆等）。

评分标准

需要指出的是，美国人特别重视疼痛管理，所以止痛药的使用非常普遍，这与国内有很大差别。另外在老年中心能看到很多人文关怀、安慰性的治疗方式。   

职称体系

美国的职称体系与中国不同，4年的医学学习结束后，会进入住院医生培训阶段，一般经过3年的住院医生培训后，通过相关的考核后，就可以有资格独立执业了。当然你也可以选择继续1-4年的专科医生培训，最后成为专科医生。

在美国，临床医生只有2个级别，住院医生（正在接收培训，没有资格独立行医）和住治医生（完成培训，独立行医），没有评职称的过程，主治医生是终生的。主治医生和学术职称是两码事，只有住治医生才有可能获得学术职称。

学术医生有评职称（助理教授，副教授和终生教授）的过程，其过程和中国差不多，涉及教学，论文数和论文质量；学术职称由医学院授予，你离开该医学院，这职称就没有了，所以美国医生都喜欢被称呼Doctor，而不是教授和主任，Doctor是永恒的，其他的是人生中某一阶段暂时的。

医学生培养体系

美国的医学生培养与国内有很大差别，美国的医学教育体系是经过4年的大学教育，获得学士学位后，才能进入医学院，KUMC每年申请医学院的人数大约2000人左右，录取比例只有15%，而且每年的学费很高，约5000美元；所以在美国，绝大部分医学生是因为爱好医学而选择医学。

医学生在入学前的本科阶段就已经学习了生物学，生理学，生化，微生物等课程，从医学院一年级就可以接触临床，这样即可以激发学生的学习兴趣，又可以使基础和临床相结合。

一年级医学生教学

因为是小班上课，每班6人，课后老师会分别给每个学生分配课后学习任务，包括该疾病的诊断标准，鉴别诊断，治疗进展，预后及整个病例的归纳总结，学生们下课后需要查阅文献，下一节课则各自汇报自己的所学内容，进一步加深印象。临床实践环节，首先给学生（医学生，药学生）一份患者的病情介绍，医学生围绕该病例对标准化病人（普通人经过培训而成）进行病史询问，接着药学生介绍患者的用药情况，老师则通过视频了解学生的整个问诊过程及医学生和药学生的交谈内容；最后老师，学生，药学生坐在一起对患者的方案进行讨论，每个人谈论自己的想法，老师对学生的表现进行课后反馈，发邮件告诉他们哪些地方需要改进，确保既提高学生水平，又不会伤害学生的自尊心。通过这些观察学习，我的体会是，国外的教学方式真实、贴切、生动、有效，很短时间就能提高学生的临床理论及实践水平，值得我们借鉴和学习。

医疗保险体系

在美国，看病收费非常昂贵，你可能无法想象，一个简单的心电图需要485美元，最便宜的人胰岛素95美元，胰岛素类似物则需500美元左右，肌钙蛋白收费218美元，全腹部B超检查1935美元，而ICU每天的收费则高达5659美元，所以没有医疗保险，一般人根本看不起病，住不起院。

美国的医疗保险包括社会医疗保险制度和商业医疗保险。首先谈一下社会医疗保险体系，美国的社会医疗保障由医疗照顾方案和医疗救助方案两部分组成，医疗照顾方案是美国联邦政府为年满65周岁以上的公民建立的一项全国性医疗保险计划。

医疗照顾方案包括住院保险和医疗保险两部分，受保人住院时第一天的费用由自己担负，以后的费用则由社会保障基金（来源于雇主和雇员交纳的社会保险税中的1.45%部分）支付，疗养康复所需费用也由社会保障基金支付，但疗养期限不超过100天，这便是住院保险；医疗保险指的是看病及在家接收专职护士的康复所需的疗养费用的20%由患者支付，其余80%由社会保障金支付。

医疗救助方案是联邦政府对收入在贫困线以下和接近贫困线的低收入者以现金方式实施医疗资助的一种方式。享受医疗救助的对象主要有三种：需要医疗补助及长期疗养的老人；需要保健服务及长期疗养的伤残者；需要医疗服务的低收入母亲及其子女。而商业医疗保险则相对简单，在美国，雇员的医疗保险由雇主向商业医疗保险公司购买（投保人只需支付保费的小部分），美国政府鼓励雇主为雇员购买商业医疗保险，以减少政府支出。

业余生活

在三个月的时间里，我的业余生活充实丰富，在周末或晚上我可以去健身房健身，也可以去图书馆阅读文献，KUMC的图书馆并不大，分为上下两层，上层为各类医学书籍，下层为电子阅览室，功能强大，可以迅速搜索各种英文文献。

生活照片集

由于我们是11月份达到美国，该时间跨度包含了美国的感恩节、圣诞节及中国的农历新年，因此我们既体验了美国两大传统节日感恩节、圣诞节的节日氛围及我们中国的传统节日春节氛围。非常感谢堪萨斯大学医学中心老师们的精心组织和安排，让我们的日常生活丰富多彩，我们分别享受了全美著名的烧烤、墨西哥餐、墨西哥美酒，参加了感恩节家庭聚会、圣诞晚会及中国农历新年聚会和观看堪萨斯城华人春节联欢晚会，让我了解了国外的饮食文化、如何庆祝他们的传统节日及华人在国外如何欢度春节。

研修结束

顺利毕业啦

研修感悟

留影纪念