科普 | 一文了解盆腔器官脱垂

盆腔器官脱垂 (缩写 POP) 是指盆腔器官或相邻阴道壁的位置下降及功能改变，是多种因素导致盆底支持组织损伤而引发 的疾病，是膀胱、子宫、直肠不同程度的脱出。POP 属于盆底功能障碍性疾病，主要表现为阴道内肿物脱出，伴有盆腔压迫感或外阴坠胀感，平卧时可减轻，活动后则加重，严重时出现脱出部位疼痛、溃烂、伴大小便排出困难。

2019年全国调查显示，我国绝经后女性有症状性盆腔器官脱垂的患病率为14.8%；肥胖女性有症状性盆腔器官脱垂患病率为15.84%，城市女性盆腔器官脱垂平均患病率为9.67%，而70岁以上人群高达26.11%。

由于病程较长，患者可逐渐出现社会活动受限、焦虑感增加，易产生自卑、沮丧、性欲低下等身心障碍，严重影响患者的生活质量。 这在一定程度上造成社会劳动力数量的减少和劳动效率的降低，近年来受到越来越多的关注。

一、病因

1.盆底组织松弛与妊娠分娩损伤

妊娠是女性盆底组织松弛与损伤最常见的原因之一。妊娠期随着胎儿的逐渐增大，机械性压迫以及在妊娠期松弛素作用下，盆底肌肉及韧带持续受压变得松弛，产生盆底组织结构功能的变化。妊娠期肛提肌处于一个长期的超负荷的等张收缩状态，最终致使肌肉无力，影响膀胱和尿道的血流及神经的支配，而出现盆底功能障碍。

2.绝经

POP 在老年妇女中普遍存在，研究显示，随着年龄每增加10岁，盆腔器官脱垂的患病风险约增加40%，绝经后低雌激素水平是引起盆腔器官脱垂的危险因素之一。

3.慢性腹压增加

常见引起腹压增加的因素有：慢性咳嗽、长期便秘、重体力劳动等。

4.遗传因素

有研究显示盆腔器官脱垂患者一级亲属发生盆腔器官脱垂或压力性尿失禁的风险将增加2～3倍，且有盆腔器官脱垂家族史的患者发病早，病程进展迅速 。

5.其他因素

（1）年龄：我国2014年进行的全国女性盆腔器官脱垂患病现状调查显示， 随着年龄的增加，盆腔器官脱垂的患病率与患病风险也呈增加趋势。其中城市女性中与40～49岁女性相比，50～59岁女性患症状性盆腔器官脱垂的风险增加32.2 %，60～69岁女性患病风险增加60.3 %，而70岁以上女性患病风险增加了82.4%。

（2）肥胖：肥胖可以导致腹压增加，且脂肪在组织间隙的广泛蓄积，降低了盆底肌肉的紧张度，导致盆底支持组织功能减退，从而易导致盆腔器官脱垂的发生。

（3）既往盆腔手术史：盆腔手术可破坏尿道膀胱正常解剖位置，造成周围神经损伤，易导致盆底功能障碍性疾病的发生，阴道穹隆脱垂是子宫切除术后较常见的远期并发症。

二、临床表现

阴道：

●膨出或胀感 

●压迫感  

●下坠感

泌尿道：  

●失禁  

●尿频  

●尿急  

●尿无力或延长 

●排尿踌躇

●排尿不尽感

●手动回纳脱垂后方能开始或解尽小便 

●体位改变后方能开始或解尽小便

肠道：

●排气、排便失禁

●排便不尽感

●排便紧张   

●排便急迫   

●手指入肛疏解完成排便   

●推压阴道或会阴后方能开始或解尽大便   

●排便时感觉梗阻   

性行为：   

●性交困难   

●性生活不满意  

盆腔器官脱垂的女性可能仅表现出一种症状，如阴道壁膨出或相应的压迫症状，也可能出现许多包括膀胱、肠道和盆腔在内的一系列不适症状。

三、诊断

1.病史

（1）家族史

（2）既往史：妊娠、分娩、绝经状态、衰老、盆腔手术、神经系统和一些慢性疾病与盆腔器官脱垂的发生和发展密切相关。

（3）现病史：

脱垂症状：“下坠感”是一种非特异性症状， “膨出感”是典型的脱垂症状，常表现为感觉外阴有异物膨出，该症状多与脱垂的严重程度相关，Ⅲ期和IV期的患者更为明显。脱垂可能伴随疼痛或出血，可能与举重或爬楼梯等活动有关，可能与膀胱或肠道功能障碍有关，可能与性生活和其他社会活动有关，可能需要手动还纳脱垂肿物或对会阴、阴道或直肠施加压力，以促进排尿和(或)排便。

下尿路症状：

储尿功能障碍：压力性尿失禁、急迫性尿失禁、尿频；

排尿功能障碍：尿等待、排尿不尽、排尿后滴沥、排尿费力、排尿缓慢；

排尿感觉障碍：急迫、排尿困难、感觉缺失；

肠道症状：便秘、排便困难；

性生活异常症状：性交痛、性交时尿失禁。

2.妇科检查

（1）外阴：大多数绝经的老年女性中可观察到外阴有中度至重度的萎缩。

（2）阴道、宫颈及子宫：患者需取膀胱截石位或站立位来评估阴道前壁、阴道后壁、阴道穹隆及子宫脱垂的程度。

3.POP-Q 评估系统

在POP-Q分期系统中，脱垂按严重程度分为5期(如下图)。

4.辅助检查

（1）超声检查：超声检查在盆底缺陷成像中起着主导作用，其操作简单，安全无创，费用相对较低，因此在 POP 患者中广泛使用。不同的超声探头经阴道、腹部、会阴和直肠对盆底进行二维、三维和四维的重建。经会阴超声由于 无阴道下降的干扰，是研究盆腔器官脱垂较好的无创检查方法。动态研究可评估盆腔器官脱垂患者在静息状态下和行 Valsalva 动作后脱垂程度，使脱垂程度得到详细的量化。

（2）MRI：MRI 软组织成像能力好，可多平面、全方位显示盆底组织情况。

四、治疗

原则：基于其影响生活质量的症状，侧重于功能恢复。

1.非手术治疗：适用于无症状或症状较轻的轻度和中度的脱垂患者，以及希望保留生育功能、不适宜手术、不能耐受手术及拒绝手术的患者。非手术治疗包括行为疗法、盆底肌肉锻炼、使用子宫托等。

（1）行为疗法

1)保持足够的水分摄入并且在规律的时间间隔排空膀胱可以降低泌尿系统感染的发生，缓解尿频、尿急、尿失禁症状。

2)每日纤维摄入的标准量是25～30g，摄入足够的水分和纤维可以缓解排便费力的症状。

3)避免一过性或慢性的腹腔内压力增高，如负重、慢行咳嗽、排便时过分用力。

4)超重者减轻体重，控制体重可以改善或消除尿道高活动性压力性尿失禁。

（2）盆底肌锻炼

盆底肌肉训练可以增强盆底肌肉的张力及功能，有助于防止脱垂症状加重，改善脱垂特有症状如阴道坠胀感和一些伴随症状如大小便失禁。盆底肌锻炼在轻中度 POP时被认为是一线治疗，对重度脱垂患者没有治愈作用，但可缓解脱垂症状。

（3）子宫托的使用

子宫托因为品牌、型别、大小不同而有多种 类型，患者可根据自身需求购买， 且可使用多种子宫托以适应自身需求。对于患者来说，子宫托最好的尺寸是不会从阴道脱出的最小尺寸，在做Valsalva 动作时不会脱出，也不会影响大小便，在子宫托四周可容纳一个手指。

子宫托的适应证：手术禁忌证患者，包括全身状况较差不能耐受手术者和未生育妇女等，以及孕期 POP患者等。

以下情况禁止使用：不明原因的异常阴道出血；活动受限，有痴呆等神志不清等疾病，会忘记或不能及时取出子宫托，以及不能达到长期随访要求的。相对禁忌证：严重的阴道萎缩，持续的阴道糜烂或溃疡，难治性外阴阴道感染。

对POP患者来说，子宫托是一个安全的治疗选择方案，但长期使用时，还是会有并发症，阴道分泌物有异味伴随阴道感染概率增加相对常见。

2.手术治疗：一般情况下，手术治疗适用于不愿接受保守治疗或尝试过保守治疗而效果不满意的患者。主要适应证为有症状的脱垂或脱垂Ⅱ期以上伴有明显进展的患者。依据脱垂的程度和部位，手术可分为前盆腔脱垂手术、中盆腔脱垂手术及后盆腔脱垂手术。也可依据手术性质分为应用自体组织的重建性手术、利用移植物代替的重建性手术和封闭性手术(阴道封闭术或部分封闭术)。手术可选择的路径包括经阴道、经腹部和腹腔镜(机器人)手术。手术选择基于患者具体脱垂情况、意愿、性功能考虑以及经济状态综合而定。

（1）前盆腔手术：如阴道前壁修补术，经阴道前盆腔网片植入术。

（2）中盆腔手术：如后穹隆成形术（高位骶韧带悬吊术），骶棘韧带固定术，骼尾肌筋膜固定术，骶韧带悬吊术，阴道骶骨固定术，侧腹壁悬吊术等。

（3）后盆腔手术：如阴道后壁修补和会阴体的重建。

（4）阴道封闭术。

 本期供稿 | 妇  科    罗  春