隐匿的蛋白尿，看不见不等于不重要

临床工作中患者常以下肢甚至全身水肿为主要临床表现就诊，详细询问病人，病人自觉没有什么特殊的情况，就常常询问医生：“我没有什么不舒服，为什么就奇奇怪怪地肿了呢？”为了查明病因我们通常会完善尿液检查，如果尿液提示蛋白质为阳性的话，那可能就得了肾脏疾病了。为什么病人没有感觉呢？那是因为蛋白通常会“隐匿”在尿液里不被人们发现。

尿液是从生物体中排出的重要代谢物，是血液流经肾脏后，经过肾小球的滤过作用和肾小管的重吸收作用产生，产生的尿液经输尿管、膀胱、尿道等泌尿系统排出体外，达到调节身体内水和电解质的平衡以及清除代谢废物的作用。由于这个特殊的生理作用，所以尿液检查可以揭示出许多的疾病，尤其肾脏疾病。

人类每日约排出1000~2000ml之间的尿量，健康人的尿液随着摄入液体的多少分别呈黄色或无色。健康尿液中主要成分为水（占96%-97%），其他为尿素，尿酸，肌酐，氨等非蛋白氮化合物、硫酸盐等。而尿中蛋白质（多指分子量较小的蛋白质）是很少（每日排出量小于150 mg），当尿中蛋白质含量增加（24小时排出量大于150 mg），尿常规检查即可测出蛋白质，称为蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。

那有蛋白尿就一定生病了吗？

并不是的。

有以下情况时也是可以出现蛋白尿的：1.尿中混入血液、脓液或肿瘤分泌物以及月经血、白带、精液或前列腺液等；2.剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等；3.直立位或腰部前突时引起的轻度或中度蛋白尿。以上的情况可以通过重新接标本及改变生活习惯后，复查蛋白尿可好转。

那“生病”的蛋白尿是什么原因导致的呢？

首先我们来了解一下蛋白尿的形成。它形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。

肾小球的毛细血管有三层结构，由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层，这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷，起到阻止蛋白流出的作用，若机械屏障——滤孔和电荷屏障——负电荷这两种屏障任何一个出现病理情况都有可能形成蛋白尿。

为了更好的理解蛋白尿的生成原因，可分为以下几种：

1.肾小球性蛋白尿：这是最常见的一种蛋白尿。由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后导致滤过膜孔径增大、断裂和（或）静电屏障作用减弱，血浆蛋白质超出近端肾小管重吸收能力而形成的蛋白尿。

2.肾小管性蛋白尿：它指肾小管在受到感染、中毒损伤或继发于肾小球疾病时，因重吸收能力降低或抑制，而出现的以相对分子质量较小的蛋白为主的蛋白尿。

3.混合性蛋白尿：同时或相继累及肾小球和肾小管时而产生的蛋白尿。兼具两种蛋白尿特点。

4.溢出性蛋白尿：顾名思义是指肾小球滤过、肾小管重吸收均正常，而血浆中相对分子质量较小或阳性电荷蛋白异常增多，超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。

5.组织性蛋白尿：这种是指来源于肾小管代谢产生的、组织破坏分解的、炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，进入尿液而形成的蛋白尿。虽说蛋白尿不会给人带来明显不适（除了大量蛋白尿导致的水肿），但临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害。

当检查提示蛋白尿由多变少时，可反映肾脏病变有所改善，当然也可能是由于大部分肾小球纤维化，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重，要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑，另外结合全身情况及肾功能检查也同样重要。由此可见，蛋白尿在肾脏疾病的诊断过程中占有非常重要的地位。出现蛋白尿的肾脏疾病有时不单单是泌尿系统的独立疾病，也有可能是其他疾病所继发的，常需进一步完善更系统的检查明确病因，以便及时得到治疗，避免“误入歧途”。

看不见不等于不重要，隐匿的蛋白尿有时是隐匿的“杀手”。要是体检或生病检查中发现了蛋白尿，一定要到医院及时就诊，避免由于自己的大意造成肾脏不可逆的损害。

本期供稿 | 肾病内科  郑晓玉

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