胃食管反流，小心食管裂孔疝

一、什么是食管裂孔疝？

认识食管裂孔疝之前，我们首先认识一下什么是胃食管反流病（GERD），这是一种临床常见的消化道疾病，是指由胃十二指肠内容物反流至食管及食管以外的部位，引起的一系列临床综合征，临床上分为反流性食管炎、非糜烂性食管炎及Barrett食管。最典型的症状为胃部灼烧痛和反流，表现为胸骨后的烧灼感及胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，也就是我们常说的“胸口辣乎乎”“倒酸”，当然也并不是所有人都是这样表现的，也会有人出现一些不典型的症状：胸痛、吞咽困难、上腹痛、嗳气等，甚至一些特殊的患者会出现咳嗽、哮喘、咽部不适、牙蚀症等，这些都是因为胃酸反流至食管、咽部、牙龈、支气管等部位所导致的症状，到了后期，一些患者甚至会出现食管狭窄、上消化道出血等严重并发症。

食管裂孔疝则是胃食管反流病（GERD）最常见的解剖病因，食管裂孔疝可导致胃食管结合部抗反流屏障出现解剖性和功能性障碍，腹腔内的脏器通过膈肌的食管裂孔疝出。

二、食管裂孔疝分型

根据食管裂孔疝不同的病变程度，大致分为滑动疝（Ⅰ型）和食管旁疝（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），具体为4种分型：

Ⅰ型食管裂孔疝的特征是食管胃连接部移位至膈上。胃仍保持其正常的纵向位置，胃底仍处于胃食管连接部之下。

Ⅱ型食管裂孔疝是由膈食管膜的局部缺损导致的，胃底作为疝的引导点，而胃食管连接部仍固定于主动脉前筋膜和正中弓状韧带。

Ⅲ型食管裂孔疝兼具Ⅰ型和Ⅱ型食管裂孔疝的特征，其特点是胃食管连接部和胃底均经裂孔疝出。胃底位于胃食管连接部之上。

Ⅳ型食管裂孔疝与膈食管膜的较大缺损有关，特征是疝囊内存在胃之外的其他器官(如结肠、脾脏、胰腺或小肠)。 

三、哪种人群容易患病？

食管裂孔疝是常见的消化系统疾病，年龄越大其发生的可能性越高，总体40岁以下的患者占10%，70岁以上的患者占70%，肥胖、中老年、妊娠均属于其高危因素，该类人群若出现烧心、反流、胸痛等症状，因高度警惕是否存在食管裂孔疝。

四、该如何检查明确诊断？

（1）质子泵（PPI）抑制剂试验

让患者服用标准剂量的PPI，一天两次，服用1～2周后，如果症状减轻超过50%

则认为PPI试验阳性，考虑为胃食管反流病。

（2）内镜检查

在上消化道内镜检查中，滑动型食管裂孔疝的定义是鳞状柱状上皮接合处与膈裂孔。

迹间的距离大于2cm[采用内镜上界线标记(hash marks)相对于切牙的距离]。

食管旁疝患者的上消化道内镜反转位显示，胃的一部分经邻近内镜的膈向上疝出。

（3）24小时食管PH监测

从患者鼻腔插入一pH监测电极,放在食管下括约肌上5厘米处，体外与记录仪联接，连续监测24小时，连续记录24小时食管pH值和阻抗值的变化，从而了解食管环境酸碱度、食管排空情况的一种方法。是反流性食管炎重要的诊断和鉴别诊断方法。

（4）食管吞钡造影

食管吞钡造影可确定食管裂孔疝的解剖和大小、胃的方向及胃食管连接部的位置。滑动型食管裂孔疝的特点是位于鳞状柱状上皮接合处的黏膜B环与膈裂孔间分开的间距大于2 cm。如果在吞钡造影中B环不明显，但可见至少3条皱襞穿过横膈膜，则可诊断滑动型食管裂孔疝。如果在食管吞钡造影中可见胃底的一部分沿远端食管疝出，则可诊断食管旁疝。

（5）CT检查

除了可明确食管裂孔疝以外，亦可进一步评估其解剖学细节，对其进行分型。

（6）高分辨率食管测压

可提供量化和图形化的食管动力相关参数，为诊断GERD和准确放置反流监测电极提供辅助，并可用于诊断或排除贲门失弛缓症等食管动力障碍性疾病。

五、该如何治疗？ 

（1）滑动型食管裂孔疝

单纯无症状性Ⅰ型食管裂孔疝无需手术修复。有症状的滑动型食管裂孔疝患者需要使用药物治疗胃食管反流疾病。

（2）食管旁疝

1)无症状食管旁疝手术修复存在争议，具体根据医师对不同患者情况评估后决定治疗方式。

2)有症状食管旁疝患者需进行手术修复。

六、手术方式？

（1）腹腔镜下食管裂孔关闭术

（2）腹腔镜下胃底折叠术：Niseen（360°）、Toupet（270°）、Dor（360°）

（3）腹腔镜下食管裂孔疝无张力修补术

根据患者不同的年龄、发病情况及疾病严重程度，其选择的手术方式需个体化治疗，随着腹腔镜微创技术的发展，现在主流的食管裂孔疝手术方式均可由腹腔镜完成，通过4-5个“小孔”完成手术，减少患者手术带来的疼痛，加速康复。

七、怎么预防

（1）中老年患者可定期行胃镜检查，早发现、早治疗。

（2）肥胖患者注意控制体重，若为重度肥胖患者，可考虑行减重手术，具体可咨询减重门诊。

（3）便秘患者注意保持排便通畅，多运动、饮水，多吃蔬菜水果，必要时可口服乳果糖、蓖麻油等缓泻剂帮助排便。

（4）长期慢性咳嗽患者，可于呼吸科调整改善咳嗽、避免用力咳嗽。

温馨提示：

若您或者您身边的朋友长期有烧心、反流、胸痛、吞咽困难、上腹痛、嗳气等症状，可到胃肠外科门诊进行咨询。

本期供稿 | 普外科（胃肠）小儿外科 彭诩淋

文字编辑 | 宣传科 蒋艳

责任编辑 | 宣传科 邓敏