​一个小孔，取尽肝内外胆管结石

今天，我们一起来看肝胆外科的“单孔本事”——经皮经肝胆道镜碎石取石术（简称PTCSL）。

名字念起来有点绕，操作过程简单总结（其实操作难度挺大）起来就是：通过一个孔，找到肝内外胆管的结石，然后把结石打碎，再把这些小石子全部夹干净，用极微创的手段处理患者复杂肝胆管结石。

85岁高龄的张婆婆就是这个微创手术的受益者，之前因为肝胆管结石先后做了2次开腹手术，后面又因为多次发热、腹痛就诊，基于各方面考虑都选择的保守治疗，但是期间症状反复发作，给张婆婆造成了很大的困扰。

张婆婆在我院就诊后，结合她的病情和身体状况，医生团队建议她可以选择做PTCSL微创手术。通过2次PTCSL微创手术，张婆婆体内的肝内外胆管结石被取得干干净净，顺利出院。

影像资料

一、关于肝内外胆管结石

肝内外胆管结石是我国一种常见的疾病，发病原因可能和遗传、胆道感染、生活环境、饮食习惯等相关。虽然它是一种良性疾病，但病情较为复杂多变，通常因为不能及时治疗或者反复复发而导致诸如胆管炎、脓毒血症、胰腺炎、肝硬化以及胆管癌等的发生，给患者的健康造成巨大的危害。

肝内外胆管结石目前的主要治疗手段是外科手术治疗。其治疗的基本方针为“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”。一是因为它病因复杂，二是传统的治疗方法效果不太理想，尤其是在结石取尽率的提高和结石复发率减少等关键问题上难以攻克。

目前，复杂类型的肝内外胆管结石的治疗仍然是肝胆外科领域的热点和难点。

正常胆道结构

肝胆管结石（图像来源于网络）

二、PTCSL手术的操作原理

PTCSL手术全称为“经皮经肝胆道镜碎石取石术”，它是一种通过经皮肤穿刺进入肝内胆管，从而以穿刺窦道为基础进一步治疗肝内外胆道疾病的治疗手段。

首先，它需要在患者的中上腹皮肤和肝脏直接钻孔直通肝内胆管，建立外界到肝内胆管的通道（一般1个孔，每个孔直径5mm，对于复杂结石可能会增加1-2孔），然后通过这个通道用胆道镜找到结石，把结石打碎，再用取结石的器械把结石逐个取出来，最后通过通道放置引流管引流胆汁。整个操作大体完成。

三、PTCSL手术的适用症

总的来说，PTCSL手术主要用于复杂肝内外胆管结石的治疗，尤其适合那种有多次胆道手术史的、结石分布在多个肝脏节段等无法或拒绝做传统手术治疗的患者。具体适用人群包括：

1.胆管多发性结石、结石量多，手术难以取尽，术后残留结石的患者；

2.肝切除术后、胆肠吻合术后，胆管残留结石的患者；

3.各种肝内外胆管手术后结石形成、复发的患者；

4.多次胆道手术后，再次做传统手术困难，或者不愿意再做开腹或腹腔镜手术的患者；

5.肝胆管结石合并胆管狭窄、局限行胆管结石的患者；

6.胆肠吻合术后吻合口狭窄、胆道梗阻的患者；

7.高龄、高危肝胆管结石合并感染，不宜使用传统手术的患者；

8.因各种原因做ERCP不成功或不适合做ERCP的胆总管结石患者；

9.门静脉高压、门静脉栓塞、门静脉海绵样变合并肝内胆管结石的患者；

10肝移植术后肝内胆管结石患者。

四、PTCSL微创手术的优势

PTCSL微创手术在治疗复杂肝内胆管结石上，具有手术创伤小、患者恢复快、患者痛苦少、住院费用低等优势。另外，这个手术方式还可以取到胆管末梢的结石和纠正胆管狭窄，从而避免患者反复开腹手术。同时，根据结石量的多少，可以采取分次取石的方式，通过1到3次损伤较小的方式以达到把肝内胆管结石取干净的目的。其中，两次手术间隔时间根据患者恢复情况决定，通常为1个月左右。

本期供稿 | 普外科（肝胆胰脾） 刘攀

文字编辑 | 宣传科 蒋艳

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