如何做好药物抗甲亢治疗病人的规范管理

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是常见的内分泌疾病，在内分泌门诊病人中占比较高。抗甲状腺药物（ATDs）自20世纪40年代应用于临床，一直是治疗甲亢的主要方法之一。经规范的ATDs系统治疗，部分甲亢患者可得到痊愈，缓解率可达30%~70%，平均50%。ATDs具有疗效肯定，不破坏甲状腺组织，不会造成永久性甲减的优点；但可能有导致白细胞减少、肝功能损害和过敏等药物不良反应的缺点，极少数患者可引发严重药物不良反应，因此做好药物抗甲亢治疗病人的全程规范管理不仅可以提高临床治愈率，还能避免临床不良事件发生。

一、怎样把握ATDs的适应症？

临床常用的ATDs包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。采用ATDs治疗甲亢时一般首选MMI，而妊娠早期甲亢、甲亢危象、对MMI反应差又不愿意接受¹³¹I和手术治疗的甲亢患者则选用PTU。

二、甲亢的辅助治疗药物β受体阻滞剂如何选用？

甲状腺毒症明显，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用β受体阻滞剂缓解甲亢症状。首选非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔，对合并有支气管痉挛性哮喘、轻度气道阻塞疾病或存在雷诺现象的甲亢患者，可谨慎选用选择性β₁受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔等)。

三、ATDs需个体化应用

ATDs抗甲亢治疗需掌握个体化的原则。要综合考虑患者年龄、病情严重程度、合并症、药物耐受性等因素。对于年轻、病情轻的患者，初始药物剂量可相对小些，根据甲状腺功能监测结果逐步调整；而病情重、甲状腺激素水平显著升高的患者，初始剂量可能需适当加大，但要密切关注不良反应。另外，尚需结合患者经济情况、服药依从性等，选择合适剂型、给药频次的药物，提高患者依从性及治疗的可持续性。

四、怎样确定ATDs的疗程与停药？

治疗甲亢一般分为初始治疗期、减量期和维持期。初始治疗期通常持续1 - 3个月，此期需较大剂量ATDs抑制甲状腺激素合成，因此必须密切监测甲状腺功能、血常规、肝功能等。当甲状腺功能指标（如血清游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素 ）逐渐恢复正常，进入减量期，每2 - 4周减少药物剂量，持续约2 - 3个月。待病情稳定，进入维持期，以小剂量药物维持治疗18-24个月甚至更久。ATDs剂量调整要个体化。停药需满足多项条件，如甲状腺功能持续正常、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）转为阴性、临床症状完全缓解，且维持治疗足够时长，综合评估后谨慎停药，降低复发风险。

五、ATDs的有那些不良反应？如何规范管理？

甲亢患者服用ATDs治疗时，少数病人可能出现白细胞减少、肝功能损害和过敏等，严重程度不一，与个体差异密切相关。

（一）过敏反应

多表现为皮疹、瘙痒等。轻度过敏可给予抗组胺药物对症处理，若皮疹广泛、瘙痒严重或出现剥脱性皮炎等严重表现，需立即停用ATDs，更换治疗方案，如改用¹³¹I治疗，并给予糖皮质激素等抗过敏、抗炎治疗 。治疗期间密切观察皮肤症状变化及有无其他系统过敏累及表现。

（二）粒细胞减少

ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测，若出现粒细胞减少（外周血中性粒细胞绝对值＜1.5×10⁹/L ），其中轻度减少者可在密切监测下（至少每周查一次血常规）继续用药并加用升粒细胞药物（如利可君、重组人粒细胞集落刺激因子等 ）；而中性粒细胞绝对值＜1.0×10⁹/L ，或伴有发热、感染等表现，需立即停药，积极升粒细胞治疗，必要时入院治疗并行抗感染处理，不推荐换用另一种ATDs，同时更换甲亢治疗方法。

（三）肝功能损害

部分患者用药后出现转氨酶升高、黄疸等。治疗前及治疗中定期检查肝功能，轻度肝功能异常可加用保肝药物（如复方甘草酸苷、水飞蓟宾等 ），继续观察；若转氨酶显著升高（超过正常上限3倍 ）或出现严重肝功能损伤表现，需停药，给予积极保肝治疗，待肝功能恢复后，评估是否更换ATDs种类或调整治疗方案（如选择¹³¹I治疗 ）。

总体来说，服用ATDs发生的不良反应，过敏反应往往发生于用药初期（前1月内），粒细胞减少的多出现于前3个月，肝功能损害尤其发生在治疗前半年。如果出现在非上述时间段应排除其他原因。

六、特殊人群的又如何管理呢？

（一）妊娠期与哺乳期甲亢

首选PTU（妊娠早期）或可换用MMI（妊娠中晚期），使用最小有效剂量，目标是将FT4维持在正常参考范围的上限。¹³¹I治疗绝对禁忌。手术仅在特殊情况下考虑。哺乳期服用ATDs是安全的，如必须抗甲亢治疗，建议首选MMI，剂量相对小并哺乳后服药。

（二）Graves眼病（GO）

所有甲亢患者都应评估眼部症状和体征，强调戒烟的重要性，吸烟会显著加重GO。对于活动性中重度GO，推荐使用静脉糖皮质激素冲击疗法，其疗效优于口服且副作用更小。对于GD的治疗，中重度活动性GO不建议首选¹³¹I治疗，可选择ATDs或手术。

（三）甲状腺危象

属于危及生命的急症，需要ICU监护和积极综合治疗。治疗包括：大剂量ATD（首选PTU）、碘剂、糖皮质激素、β受体阻滞剂（普萘洛尔）及支持治疗。

（四）儿童患者

治疗首选MMI，需根据体重、病情确定合适剂量。治疗期间加强生长发育监测，因ATDs可能影响儿童生长，同时频繁监测甲状腺功能、血常规、肝功能，及时处理不良反应，保证治疗安全性和有效性，治疗疗程通常较长（约2 - 3年或更长 ），以降低复发率 。

七、如何进行长期随访与管理？

甲亢是一种需要长期管理的慢性病，既要给患者制定随访计划，也要教会病人“自我观察”（包括甲亢症状和药物不良反应表现）。甲亢患者经ATDs治疗后，鉴于用药前 3 个月是副作用高发期，建议每周查血常规，每 2 周查肝功能，2-4周需复查甲状腺功能；进入减药阶段每月复查；维持治疗阶段可2-3月复查。即使停药后，也应定期（每3 - 6个月 ）复查甲状腺功能、TRAb等指标，监测复发情况。随访中详细了解患者生活方式（如碘摄入情况、作息、精神压力等 ），指导患者合理饮食（适量限制碘摄入，避免食用高碘食物如海带、紫菜等 ）、规律作息、保持良好心态，减少甲亢复发诱因。对于复发患者，评估再次治疗方案（ATDs、¹³¹I或手术 ），根据患者具体情况选择最优方案，持续保障患者健康 。

本期供稿 | 内分泌科  林 莲

文字编辑 | 宣传统战部（文明办）  蒋 艳

责任编辑 | 宣传统战部（文明办）  邓 敏