“隐形杀手”——慢性血栓栓塞性肺动脉高压

近期，内江市第一人民医院呼吸与危重症医学科，接诊了一位70岁“呼吸困难伴反复双下肢水肿1年余”的龙老太，接诊医师结合患者症状、体征初步考虑诊断为“右心衰竭”；可是，龙老太并没有老年病人常见的引起右心衰竭的病史。追问患者既往病史得知：龙老太于1年前在某市三甲医院确诊急性肺动脉栓塞、重度肺动脉高压，当时予以抗凝药物等内科综合治疗后患者好转出院，但出院后因个人原因未规律服用抗凝药物；于是，龙老太的呼吸困难日益加剧，活动耐量逐步下降，生活质量也大不如从前；本来生龙活虎的龙老太自此日益消沉。龙老太的家属不忍看老人家如此，便将她带到了内江市第一人民医院呼吸与危重症医学科，接诊医师为了寻找患者右心衰竭的病因，为患者做了肺动脉CTA，影像显示患者右肺动脉多发血管影显示欠佳，但急性栓塞征象并不确切；为进一步证实患者右心衰竭的程度及肺动脉压力，接诊医师为患者安排了心脏彩超及血清NT-pBNP化验，结果显示：右心房、室内径明显增大，肺动脉压力及NT-pBNP均严重超过正常水平；这些都提示，导致龙老太右心衰竭的元凶最可能是它--慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)）。

CTEPH是一种以未溶解的血栓堵塞近端肺动脉和远端肺血管重塑为特征，导致肺血管阻力进行性升高，肺动脉压力升高，最终引起右心衰竭，甚至死亡的进展性疾病。该病由于发展隐匿且呈进展性，未经正规治疗的患者5年生存率极低，被称为“隐形杀手”。该病的治疗主要有三种方式，包括肺动脉内膜剥脱术（Pulmonary endarterectomy，PEA）、球囊肺动脉成形术（Balloon pulmonary angioplasty，BPA）和靶向药物治疗。虽然PEA是合适CTEPH患者的首选治疗，但由于对肺小动脉病变不可及和患者的基础疾病影响，约40%患者不能接受外科手术；靶向药物已经被证实可以改善患者的血流动力学和运动耐力，但血管的阻塞和狭窄并未得到解决；于是，随着改良后的BPA技术的逐渐成熟，BPA逐渐被大家接受和认可。BPA是采用股静脉穿刺，送入导管及球囊，通过多次球囊扩张使慢性血栓导致狭窄或闭塞的肺动脉恢复血流灌注，以降低肺血管阻力及平均肺动脉压力、改善心功能及低氧血症的一种导管介入术；最重要的是，这是一种微创介入治疗，不需要全麻，对患者而言手术创伤小，更易被患者及家属接受。

经过与龙老太及家属充分同意沟通病情及手术风险与获益后，患者及家属同意行BPA治疗。呼吸与危重症医学科介入团队中的李兴明副主任医师、罗进主任医师及李云主治医师在进行了充分的术前评估及准备后，于2024年1月23日为患者在局麻下行右心导管检查+肺动脉造影+球囊肺动脉成形术，术中造影可见患者双肺动脉多处闭塞、狭窄、迂曲及网格病变，通过严格对比及筛选，最终在第一次BPA时为患者疏通了4支病变的肺动脉血管，病变血管血流经治疗后可见血流灌注恢复明显。术后第二天，患者6分钟步行试验由术前的220米增加到252米，较术前明显提升，呼吸困难较前也有所改善。

据了解，此技术的开展填补了川南地区的技术空白，更为川南地区慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者提供了新的治疗选择；并且，此次BPA技术的成功开展也标志着我院呼吸与危重症医学科的肺血管介入技术踏上了一个新台阶，为广大患者及家属带来了福音！

图：右肺动脉造影

图：右肺中叶动脉选择性造影

图：右肺中叶肺动脉球囊扩张

图：肺动脉球囊扩张术后

本期供稿 | 呼吸与危重症医学科  胡晓菁

文字编辑 | 宣传科 蒋艳

责任编辑 | 宣传科 邓敏